株式会社 コージン ショッピングフォーム

ご注文商品をお選び下さい （チェックを入れて注文個数を入れて下さい）

※価格は全て税別です。

	海化石岩盤浴　温波SP	￥148,000		個
	海化石水素スティック	￥3,800		個
	三宝真竹塩　六回塩 　※この商品は、現在準備中です。			個

・ 下記フォームに必要事項をご記入ください。

・ ※のマークは入力必須のフィールドです。

お支払・配達方法
支払方法 ※	代金引換(現金払い)　　 代金引換(カード払い)
配達日時	希望日：  月　 日 　時間帯： ▼選択 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 　※土・日・祝日は発送業務を行っておりません。 　 　午後１時以降のご注文は、翌営業日の発送になります。 　 　なお、お届けは発送日より２日後以降となります。 　　 （一部遠隔地を除く）

ご注文者
お名前 ※	(例 : 山田 太郎)
ふりがな	(例 : やまだ たろう)
郵便番号	(例 : 103-1234)
ご住所 ※	(都道府県もご記入下さい)
電話番号 ※	(例 : 03-1234-1000)
FAX番号	(例 : 03-1234-1001)
電子メール ※	(例 : taro@email.xx.jp)

配送先 （ご注文者の住所と配送先が異なる場合）
お名前 ※	(例 : 山田 太郎)
ふりがな	(例 : やまだ たろう)
郵便番号	(例 : 103-1234)
ご住所 ※	(都道府県もご記入下さい)
電話番号 ※	(例 : 03-1234-1000)
FAX番号	(例 : 03-1234-1001)

アンケート (よろしければご協力ください)
性別	女性　　 男性
生年月日
このサイトを知ったきっかけ 　　　　　　　　 (ご連絡事項)

返信は電子メールにて
電子メール

その他のメッセージ